Medical Records, Forms and Documents

Some frequently needed forms and important information are provided below for your convenience. Simply click on the link to download the document.

How do I request a copy of my medical records?


Download the PDF Authorization For Disclosure of Health Information form linked below and complete. Then, either fax the completed form and a copy of your picture ID to 812-376-5977, or mail the completed form along with a copy of your picture ID to:



Columbus Regional Hospital
Attn: Health Information
2400 E. 17th Street
Columbus, IN 47201



  • It may take 48 hours to complete your request after we receive the Authorization Form. You will be asked to show your picture ID. If you have questions or need more information, please call us at 812-376-5656.
  • If you need copies of your records to be sent to another physician, hospital, or care provider, please call us at 812-376-5656.

Authorization for Disclosure of Health Information
Autorizacion para la Comunicacion de Informacion de Salud
Mental Health Authorization for Disclosure of Health Information

Who is authorized to sign for release of my medical records?


  1. You the patient.
  2. Your Healthcare Representative or Healthcare Power of Attorney if you are unable to sign. Legal documents must be provided to Columbus Regional Hospital.
  3. If you are under 18, your parent/parents may sign for you. Unless we have been notified that a parent/or parent cannot have access.
  4. Legal guardian if appropriate. Documentation must be provided.
  5. For deceased patients, the Executor of the Estate is the first person who can request copies of records. Death Certificate and Estate documents must be presented.

How much does it cost to get a copy of my medical records?

Currently there is no charge to patients for copies of records. This is subject to change.


Other Forms


Como solicito una copia de mi archivo medico?


  1. Complete la Forma de Autorizacion y enviela por correo con una copia de su identificacion con fotografia a: Medical Records, 2400 E. 17th Street, Columbus, IN 47201
  2. Puede tardar 48 horas despues de recibir su Forma de Autorizacion para que tengamos lista su informacion. Cuando venga a recogerla, necesita traer su identificacion con fotografia. Si tiene preguntas o necesita mas informacion, llame al 812-376-5656. Si necesita interprete al llamar, continue hablando en espanol y espere a que se localice el personal bilingue. Para desplegar la Forma de Autorizacion presione aqui.
  3. Si necesita que enviemos copias de su archivo a otro doctor, hospital, u otro servicio de salud, por favor llame al 812-376-5656.

Quien esta autorizado para firmar una autorizacion para liberar mi archivo m medico?


  1. Usted el paciente
  2. Si usted no puede firmar, su Representante Legal de Asuntos de Salud o la persona que tiene un Poder Legal como Representante de Salud. Los documentos legales que asignen a estos representantes debe ser proporcionados al hospital.
  3. Sus padres pueden firmar, si usted es menor de 18 anos. A menos que se nos haya indicado que los padres/uno de ellos no tienen acceso a su archivo.
  4. Un Tutor Legal si es apropiado. Documentos legales que asignen a la persona deben ser proporcionados
  5. El Representante Legal para ejecutar un testamento puede solicitar copias del archivo, si la persona ha fallecido. Acta de Defuncion y documentos legales que asignen a esta persona deben ser proporcionados.

Cuanto cuesta el recibir una copia de mi archivo medico?

Actualmente no hay costo por sus copias. Sujeto a cambio.